結論（先に要点）
高次脳機能障害（外傷性脳損傷：TBIを含む）は、あとから追加資料が出るほど時系列が崩れたり矛盾が増えたりしがちです。実務上は、最初のカルテ開示段階で
- 急性期（救急〜入院初期）の観察が残る記録
- 回復期の具体（OT/ST等）
- 画像（レポートだけでなくCD等）
を“セット”で揃えると、後工程（意見書依頼・反論対応）が安定します。
取り寄せが弱いと起きがちな落とし穴
- 「診療録（医師記載）だけ」になり、看護・リハの具体が抜ける
- 退院・転院の前後がつながらず、時系列に空白ができる
- 画像が「所見文だけ」で、撮影時期や比較が追えない
- 神経心理検査の結果だけが単独で出て、前後の状態（前提条件）と接続できない
- 後から追加開示になり、相手方に「後出し」「整合性がない」と突かれる土台になる
視点：まず押さえる「急性期セット」（画像“以外”が効く）
急性期で強いのは、画像だけではなく“観察”の記録です。最低限揃えたいのは、
- 救急搬送時記録／救急外来記録
- 入院初期の経過記録（医師）
- 看護記録（観察・不穏・せん妄様・反復言動などが出やすい）
- バイタル・神経所見関連の記録（施設の様式により名称は様々）
- 退院サマリー（退院時所見・経過の要約）
ここが揃うと、後から「画像が軽微」「症状は主観」と言われたときに、時系列で返しやすくなります。
視点：回復期・生活期で効く「リハ・連携セット」（具体が残る）
医師文書が要約的でも、回復期はOT/ST等に具体が残りやすいです。
- OT/PT/STの訓練記録（特にOT/ST）
- リハ総合実施計画書、評価用紙（施設により名称違い）
- カンファレンス記録（多職種の評価がまとまることがある）
- 退院前後の指導内容（手順書、環境調整、家族指導 等）
- 退院後の外来フォロー初期の記録（空白を作らない）
生活機能（IADL/就労/対人）への接続を作る材料になります。
視点：画像は「レポート＋CD（orデータ）＋撮影時期」で揃える
画像は「陰性/軽微」局面ほど、揃え方が重要です。
- 読影レポート（所見文）
- 画像データ（CD等）※病院運用による
- 検査日・モダリティ（CT/MRI等）・回数（初回/フォロー）
- 比較読影があるか（前回との比較が書かれているか）
※結論の是非ではなく、「いつの何に基づく所見か」を追える形にしておくのが実務的です。
実務で強い依頼の仕方（最小の型）
開示請求や取寄せは、最初から“漏れない指定”にしておくのがコツです。
- 対象期間（受傷日〜現在、少なくとも入院開始〜退院まで＋退院後初回外来まで）
- 対象資料（医師記録だけでなく、看護記録・リハ記録・サマリー・紹介状等も明記）
- 画像（レポート＋画像データの有無、検査一覧）
- 検査（神経心理検査があれば、実施日と結果一式）
- 形式（写し／PDF等、病院運用に合わせる）
この時点で揃っていると、後は「資料名・日付・該当箇所」で時系列に統合しやすくなります。
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※本記事は情報提供であり、医療行為・診断ではありません。
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