結論（先に要点）
高次脳機能障害（TBIを含む）では、後から「画像が軽微」「症状は主観」と言われやすい分、急性期の根拠が効きます。実務上は、
- 救急〜入院初期の所見（GCS、見当識、健忘、せん妄等）
- 看護記録・リハ初期評価に出る具体
- “いつからいつまで”の経過
を、資料名・日付・該当箇所で拾って時系列に置くのが堅いです。
急性期を押さえないと起きがちな落とし穴
- 後からの説明が「症状の申告」中心になり、反論の的になりやすい
- 受傷直後の状態（意識、健忘、混乱）が抜けて、経過の説得力が落ちる
- 「事故との因果」を語る材料が薄くなる（事故直後の変化が示せない）
- 画像所見だけで語られ、臨床経過が消える
視点①：救急・初期診療で拾うポイント（画像“以外”）
救急・初期診療の記録は、短い一文が後から効くことがあります。
典型の拾いどころは、
- 意識レベル（GCS等）
- 見当識（人・場所・時間）
- 受傷時健忘（前向性/逆行性の示唆）
- 混乱、興奮、注意散漫などの記載
- 頭部外傷の状況（打撲、裂創、嘔気嘔吐、頭痛 等）
※「○○なし」と書かれている項目も、時系列で見ると意味が変わることがあります（いつの“なし”か）。
視点②：看護記録が強い理由（“観察”が残る）
高次脳機能の問題は、診察室よりも病棟のほうが露出します。
看護記録で拾いたいのは、
- 呼びかけへの反応、指示の通り方
- 夜間不穏、せん妄様、離床・転倒リスク
- 同じ質問の反復、理解のズレ
- 服薬・処置への協力度、危険行動
- 家族への説明場面での反応
ポイントは「評価語」ではなく、具体の行動です。
視点③：急性期〜回復期への橋渡し（経過の一貫性）
急性期の所見が、回復期以降の訴えとつながっているかが重要です。
- 急性期：意識・健忘・混乱
- 回復期：注意・遂行・記憶の困難が生活課題に出る（OT/ST等）
- 生活期：IADL/就労/対人で破綻する場面が出る
この“線”が作れると、画像所見の強弱に左右されにくくなります。
実務で強い整理の仕方（最小の型）
急性期は、次の最小の型で抜くと後工程（意見書依頼、時系列整理）に使えます。
- ①日付・時刻（いつ）
- ②場面（救急、入院初日、術前後 等）
- ③所見（意識、健忘、せん妄、具体行動）
- ④根拠（資料名・該当箇所）
- ⑤後の争点との接続（検査/生活機能/反論ポイント候補）
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※本記事は情報提供であり、医療行為・診断ではありません。
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