「外来カルテが薄い」案件の組み立て方：高次脳機能障害/TBIで通院記録に期待しすぎない（弁護士向け）
koujinou_admin結論（先に要点）
高次脳機能障害（TBIを含む）では、通院が長期化するほど、外来カルテが「経過観察」「変わりなし」中心になり、生活上の支障が記録に乗りにくいことがあります。
この状態で外来カルテだけを軸にすると、相手方に「安定」「軽い」「主観」と整理されやすく、立証が苦しくなりがちです。
外来カルテが薄い案件ほど、勝負は「外来で書かれていないこと」を嘆くより、
- 急性期（救急・入院初期）の事実
- 回復期（OT/ST・看護・リハ計画）
- 生活期（就労・IADL・対人）の具体
を“線”にし、外来カルテはその線の中で適切に位置づけることにあります。
外来カルテが薄いまま進めると起きがちな落とし穴
- 医師文書が要約的になり、症状が抽象語だけで終わる（記憶障害、注意障害 等）
- 生活上の支障が医療記録に見えず、家族申告偏重と評価されやすい
- 「変わりなし」「安定」の一文が独り歩きし、相手方の軽症ストーリーが固まる
- 検査点数や画像所見だけで争われ、臨床経過が消える
- 必要な資料が外来以外にあるのに、取り寄せ・整理が後手に回る
外来が薄いのは珍しくありません。問題は、その薄さを前提に設計できているかです。
外来が薄くなるのは「診療の構造」上、自然に起きる
外来診療は、限られた時間で安全に回す必要があるため、
- 診療上必要な範囲の記載
- 前回との差分中心
になりやすい傾向があります。
高次脳機能障害の本質である
- 段取り
- 注意配分
- 対人・社会的行動
- 疲労で崩れる
といった要素は、診察室では見えにくく、医師の短い記載に落ちにくいことがあります。
つまり「外来が薄い＝症状がない」とは限らない一方、「外来が薄い＝立証が自動的に強い」でもありません。外来の限界を踏まえた組み立てが必要です。
外来カルテに期待しすぎるより「外来では拾えない一次資料」を押さえる
外来が薄い案件で核になりやすいのは、以下のような一次資料です。
- 急性期：救急・入院初期の所見（意識・健忘・混乱 等）
- 病棟：看護記録（行動の観察事実）
- 回復期：OT/ST記録（課題と介入、生活への示唆）
- 生活期：就労資料、家族メモ（出来事として整理できるもの）
外来カルテは、これらを否定しない形で“つなぐ”役割に置くと、相手の「外来に書いてない」攻撃に強くなります。
「変わりなし」「安定」は、時系列のどこにあるかで意味が変わる
外来でよく出る文言ほど、切り取りに弱いです。
例えば「変わりなし」「安定」も、
- 受傷直後と比べた安定なのか
- 回復期後半の“頭打ち”としての安定なのか
- 生活期の破綻が起きる前の安定なのか
で意味が変わります。
外来の短文を相手に都合よく解釈されないためには、急性期からの線の中で外来記載を位置づける必要があります。
実務で強い進め方：一次確認で「外来以外の核」を先に見つける
外来カルテが薄い案件は、やみくもに通院記録を増やすより、まず手元資料で
- 争点に対してどこまで言えるか
- 核になり得る一次資料は何か
- 空白はどこか（どの期間が弱いか）
- 次に何を集めれば線が通るか
を整理した方が速く、手戻りが減ります。
そのうえで、必要なら主治医への依頼状ドラフトや医学意見書へ進める方が、結果が安定します。
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注意：本記事は情報提供です。医療行為（診断・治療）ではなく、後遺障害等級の認定・訴訟結果等の保証はできません。個人の方からの直接依頼は原則お受けしていません。
