結論（先に要点）
高次脳機能障害（外傷性脳損傷：TBIを含む）の立証で、医師文書が要約的なときほど、OT/ST記録が具体の根拠になります。実務上は、
- いつの記録か（時期）
- どの課題で、何ができず、どう介入したか（具体）
- 生活機能（IADL/就労/対人）へどう波及しているか（接続）
を、資料名・日付・該当箇所付きで拾うのが堅いです。
OT/ST記録を見ないと起きがちな落とし穴
- 医師文書が短く、症状が「抽象語」だけになる（例：記憶障害、注意障害）
- 神経心理検査の点数だけの勝負になり、反論が増える
- 「生活上の支障」が医療記録に乗らず、家族申告偏重と見なされやすい
- 病棟内では問題なく見えるのに、家庭・就労で崩れる理由が説明できない
視点①：OT記録の読みどころ（生活課題に直結）
OTは「生活動作・段取り・注意・遂行」系の具体が出やすいです。
拾いたい典型は、次のような“行動としての所見”です。
- 手順の抜け・順序の入れ替わり（遂行機能）
- 二重課題で破綻（注意配分）
- 見当識、時間管理、金銭管理の困難（IADL）
- 新しい課題の学習が定着しない（記憶/学習）
- 危険予測の弱さ（安全面）
※「できた/できない」だけでなく、どんな支援でできたか（声かけ、手順書、環境調整）が重要です。
視点②：ST記録の読みどころ（コミュニケーションと認知）
STは失語だけでなく、認知コミュニケーション（会話・理解・社会性）に触れることがあります。
拾いたい典型は、
- 会話の逸脱、脱線、話のまとまりの悪さ
- 指示理解のズレ（複数指示で崩れる等）
- 作話・取り繕い・自己評価のズレ（病識/メタ認知）
- 対人場面での不適切さ（社会的行動）
ここも「場面」「頻度」「介入」が書かれていると強いです。
視点③：検査・画像・医師文書への接続（“単独資料”にしない）
OT/ST記録を強くするのは、単体で語らず、接続することです。
- 神経心理検査：実施時期と前提条件を踏まえ、OT/ST所見と整合するか
- 画像：所見の有無にかかわらず、臨床経過（急性期〜回復）とOT/STの変化を同一時系列に置く
- 医師文書：要約的でも、OT/STの具体を根拠として「臨床像」を補う材料になる
実務で強い整理の仕方（最小の型）
OT/ST記録は、次の最小の型で抜き出すと争点整理に使いやすいです。
- ①日付（いつ）
- ②課題（何をやった）
- ③観察所見（何がどう困難だった）
- ④介入（どんな支援で改善/維持した）
- ⑤生活機能への示唆（IADL/就労/対人への接続）
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※本記事は情報提供であり、医療行為・診断ではありません。
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